Diyabette Tıbbi Beslenme Tedavisi

DİYABET NEDİR?

Diyabet, endişe verici düzeye ulaşmış önemli bir sağlık sorunudur. Vücudunuzda pankreas adlı salgı bezinin yeterli miktarda kaslarımızın ve diğer dokuların kandan glukozu alıp enerji olarak kullanmalarını sağlayan insülin hormonunu üretememesi ya da ürettiği insülin hormonunun etkili bir şekilde kullanılmaması durumunda gelişen ve ömür boyu süren bir hastalıktır. Sonuç olarak kişi, yediği besinlerden kana geçen şeker yani glukozu kullanamaz ve kan şekeri yükselir bu durumda hiperglisemi oluşur (1). diğer bir deyişle diyabet, insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik, geniş spektrumlu bir metabolizma bozukluğudur. Diyabet, endişe verici seviyelere ulaşan küresel ve ulusal prevalansı ile önemli bir sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir (2).Diyabet; Tip 1, Tip 2 ve pre-diyabet olmak üzere üç şekilde karşımıza çıkar. Tip 1 diyabet, insülin hormonlarının eksikliği sonucunda oluşan bir çeşittir. Sıklıkla çocukluk ve gençlik yaşlarında ortaya çıkar. Bunun sebebi genetik olarak hastalığın var olduğu bir aileden gelmeleridir. Tip 1 diyabetli kişi; bilimsel ve sağlıklı bir beslenme programı uygulayarak, düzenli egzersiz yaparak ve uygun insülin tedavisi ile sorunsuz bir yaşam sürebilir. Tip 2 diyabet, kişinin kilosuna, beden kitle indeksine, yaşam şartlarına ve bazı hormonal bozukluklar sonucu ortaya çıkan hastalıkların etkisiyle oluşan diyabet tipidir. Bu diyabet tipi genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Kişinin beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi, yaşam tarzını değiştirmesi, egzersiz programı oluşturup buna uygun yaşaması kişinin tedavi sürecinde yer alır. Gerektiği durumlarda ilaç tedavisine de başvurulabilir. Prediyabet ise halk arasında gizli şeker olarak bilinen diyabet tipidir. Bir kişinin kan şekeri düzeyi normalden yüksek olmasına karşın diyabet tanısı koymaya yeterli yükseklikte değilse oluşan diyabet türüdür. Diğer diyabet çeşitlerinde de olduğu gibi pre-diyabetde de bireysel bir beslenme tedavisi ve rutin yapılan egzersizlerle tedavi süreci oluşturulur. Bu tedavi süreci pre-diyabetin diyabete dönüşünü önlemekte veya geciktirebilmektedir. (1) Türkiye Diyabet Vakfı

(2) Beslenme ve Diyet Dergisi, Diyabette Tıbbi Beslenme Tedavisinin Uygulanması ve Diyetisyenin Sorumlulukları

DİYABETTE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNİN YERİ Tıbbi beslenme tedavisi; diyabetin önlenmesi, komplikasyonların gelişiminin önlenmesi, geciktirilmesi ve tedavisinde kullanılan temel taştır ve tedavi sürecinin kanıta dayalı uygulamasıdır (3). Diğer bir deyişle tıbbi beslenme tedavisi; hastalıkların önlenmesi, gecikmesi veya yönetimiyle sonuçlanan beslenme değerlendirmesi/yeniden değerlendirmesi, beslenme tanısı, beslenme müdahalesi ile beslenme izlem ve değerlendirme aşamalarından birinin veya birkaçının sağlanmasıdır (4). tıbbi beslenme tedavisi; değerlendirme ve tanı koyma, beslenme tanısı belirleme, hedef saptama ya da beslenme müdahalesi ve izlem ya da değerlendirme olmak üzere dört aşamalı bir tedavidir. Diyabetli hasta için beslenme değerlendirmeleri yapılırken dikkat edilmesi gereken unsurlar vardır. Bireyin biyokimyasal verileri, tıbbi testleri, ilaç kullanımı, beden kitle indeksi, besin tüketimi, aktivite düzeyi, çiğneme yutma gibi fiziksel problemler, kişinin psikolojik durumu, sosyoekonomik durumu ve yaşam tarzı tıbbi beslenme tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken bulgulardır. Tıbbi beslenme tedavisinin nihai hedefi bireyin kan şekerinde kontrol sağlamaktır. Bu tedavide diyetisyenin görevi; sağlanmak istenen kan şekeri dengesini engelleyen etkenleri belirleyip buna bağlı davranış ve beslenme değişikleri ile çözüm aramaktır. Aynı zamanda diyetisyenler; diyabetli bireyin hayat şartlarını göz önünde bulundurarak uygulanabilir, takip altında, bireye özel, aciliyet durumuna bağlı, bireyin sağlık durumunu temel alan, enerji ve besin gereksinimini göz bulundurarak, diyabetli birey ile iş birliği yaparak, hekim, hemşire gibi diyabette yeri olan bireylerle ekip olarak, yararlı bir program oluşturarak metabolik sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olur. Tıbbi beslenme tedavisinin diyabetteki en temel amacı; diyabetin önlenmesi, prediyabetin diyabete ilerlemesini önlemek veya geciktirmek, tedavi sürecinin gerçekleştirilmesi, diyabetli bireyin sağlık durumunun iyileştirilmesini sağlamaktır. (3) Ulusal Diyabet Konsensus Grubu, Diyabet ve Tedavi Rehberi

(4) Amerikan Beslenme ve Diyetetik Akademisi

DİYABETTE BESLENME TEDAVİSİ Diyabet tedavisinde belirli bir beslenme programı yoktur. Herkesin kendine özgü oluşturulmuş bir beslenme programı olur. Bu tedavi süreci gereksinimlere dikkat edilerek oluşturulan beslenme programı ile sağlık ekibinin takibinde ilerler. Diyetisyen tarafından sağlanan tıbbi beslenme tedavisi HbA1c düzeyini tip 1 diyabetlilerde %1.0-1.9, tip 2 diyabetlilerde %0.3-2 oranında azaltmaktadır(5). Hemoglobin A1c, diğer ismiyle glikozillenmiş hemoglobin, şeker hastalığında tedavinin etkinliğini ölçmek, kimi zaman da şeker hastalığı tanısı koymak için kullanılan bir kan tahlilidir(6). Tip 1 diyabetli bireyler için tercih edilen belirli bir beslenme modeli yoktur. Tip 2 dyabetli bireyler için düşük karbonhidratlı diyetlerin olumlu etki gösterdiği görülmüştür. Fakat uzun süreli tedavilerde sürdürülebilirliği zor bir tedavi yöntemidir. Karbonhidrat alımının postprandiyal glukoz kontrolünü sağlanmasındaki önemi bilinmekle birlikte karbonhidrat alımının ideal oranını araştıran araştırmacılara göre net bir oran yoktur. Karbonhidratlar için alım oranı günlük enerji gereksiminin %45-60’ıdır. Karbonhidratlı besinlerin glisemik yükünün düşrülmesi ile hbA1c’nin %0.2 ile 0.5 oranında azaldığı görülmüştür(7). Diyabetli yada diyabetli olmayan bireylerin hepsi için geçerli olan doğru karbonhidrat kaynakları vardır. Rafine karbonhidrat yada şeker alımlarını azaltarak sebze, kurubaklagil, meyve, tam tahıllar, süt ve süt ürünlerinden alınan karbonhidratlara dikkat edilmelidir ve karbonhidrat ihtiyaçları bu kaynaklarla karşılanmalıdır. Diyabetli bireylerin aldıkları insülin miktarına ve bunun karbonhidratla olan ilişkisine bakılarak kişiye özgü günlük karbonhidrat gereksimi belirlenir ve buna bağlı bir tedavi uygulanır. Diyabetli olan ya da olmayan tüm bireylerde önerilen günlük protein alımı 0.8 g/kg’dır. Diyabetik böbrek hastalığı olanlarda günlük protein alımının <0.8 g olması önerilmez çünkü bu girişim, glisemi düzeyleri, kardiyovasküler risk ölçümleri veya glomerüler filtrasyondaki azalma oranı üzerine ek bir yarar sağlanmaz(8). Aynı zamanda fazla protein içerikli diyetler diyabette ters tepki verebilir. Yüksek proteinli diyetlerin içerdiği hayvansal kaynaklı proteinlerin, duyarlı bireylerde ilerleyici böbrek hasarı ile birlikte diyabet ve ateroskleroz riskini arttırabildiği görülmüştür. Standart bir insanın günlük enerji gereksiniminin %20-35’i yağ olmalıdır. Diyabette tüketilen yağın türü, miktarından çok daha önemlidir. Diyette doymamış yağ varlığı ve dengeli bir oranda olması çok önemlidir. Diyabetli kişilerde kanıtlanmış belli alınması gereken mikro besin öğeleri ve takviyesi yoktur. Çeşitli ilaç kullanımlarına ve değer sonuçlarına bağlı önerilerde bulunulur. Örneğin metformin kullanımında B12 vitamin eksikliği olabilir. Diyetisyenin kişiye özel program hazırlamasının nedenlerinden biri budur. Diyabetli kişilerin alkol tüketmesi çok riskli bir durumdur, tedavi sürecini bozabilir ve gerilemesine sebep olabilir. Diyabet tedavisinde beslenme kadar egzersiz de çok önemlidir. Kişilerin sağlıklı beslenmeyi hayatlarının merkeze koyması gibi egzersizi de koymalı ve düzenli hale getirmelidir. Düzenli egzersiz kan glukoz dengesini iyileştirir, ağırlığın kontrolüne yardımcı olur, insülin direncinin azalmasına katkıda bulunur, kardiyovasküler sorun oluşumunu engeller, T2DM oluşumunu engeller.

(5,7,8) Ulusal Diyabet Konsensus Grubu, Diyabet ve Tedavi Rehberi

(6) Wikipedia

DİYABETTE BESLENME ÖNERİLERİ ❖ Karbonhidrat, protein, yağ içeren besinler, karbonhidratlar ve kan glukoz düzeyi ilişkisi: Karbonhidrat içeren besinler, içecekler ve endojen/eksojen insülin postprandial glukoz kontrolünün ana belirleyicileridir. Diyabetli birey, tam taneli tahıllar, nişastalı sebzeler, meyve, süt, süt ürünleri (peynir hariç), sebze ve sofra şekerinin karbonhidrat içerdiğini, doymuş yağ ve trans yağ içeren besinler yerine tekli ve/veya çoklu doymamış yağ asitlerini içeren besinleri tercih etmesi gerektiğini bilmelidir. Hayvansal kaynaklı protein gereksinimini karşılamak için yağ içeriği yüksek olanlar yerine az yağlı veya yağsız olanları tercih etmelidir.

❖ Ambalajlı besin tüketimi, besin etiket bilgilerinin değerlendirilmesi: Karbonhidrat içeren bir besin tüketileceği zaman tuz, yağ, sukroz, şurubu vb. eklenmiş işlenmiş / ambalajlı besinler yerine yüksek posalı, besleyici değeri yüksek olan karbonhidrat kaynaklarının tüketilmesi önerilir. Besin etiketini okuma ve değerlendirme becerisi geliştirilir.

❖ Vücut ağırlık yönetimi: Vücut ağırlığında azalma sağlamak ve yönetmek için porsiyon kontrolünün, besin çeşitliliğinin önemi, sukroz, glukoz ve yüksek fruktozlu mısır şurubu ile tatlandırılmış içeceklerin tercih edilmemesinin gerekliliği vurgulanır.

❖ Hipoglisemi tedavisi: Hipoglisemi nedenleri ve tedavisi hakkında bilgi verilir.

❖ Besin takviyesi ve bitkisel desteklerin kullanımı: Kanıtlar yetersiz olduğundan diyabet tedavisinde yetersizlik saptanmamışsa vitamin ve mineral desteği önerilmez. Tamamlayıcı ve alternatif tedavilerin, bitkisel ürünlerin tedaviyi sağlayan hekim ve diyetisyene danışılmadan kullanılmaması gerektiği vurgulanır.

❖ Tuz tüketimi: Sodyum alımının azaltılmasına (2300 mg/gün) yönelik öneriler verilmelidir (9).

(9) Emel ÖZER, Beslenme ve Diyet Dergisi, "Diyabette Tıbbi Beslenme Tedavisinin Uygulanması ve Diyetisyenin Sorumlulukları", 2019, 47(ÖZEL SAYI):5-14

DİYABETTE TIBBİ TEDAVİ İLE İLİŞKİLİ BESLENME ÖNERİLERİ ❖ Sulfonilüre, glinid grubu ilaç kullananlar: İnsülin salgılatıcı olarak tanımlanan bu grup ilaçların yan etkilerinin başında hipoglisemi ve vücut ağırlık artışı gelir. Öğün ve ara öğünlerde karbonhidrat alımı değişmemeli, hipoglisemi riskini azaltmak için öğünlerde mutlaka önerilen miktarda karbonhidrat alımını sağlayacak besin tüketilmeli, öğün atlanmamalı, egzersiz veya fiziksel aktivite düzeyinin artmasına bağlı olarak gelişebilecek hipoglisemi riskini azaltmak için diyabetli birey yanında karbonhidrat içeren besin (sofra şekeri, lif içermeyen meyve suyu) bulundurmalıdır.

❖ Biguanid (metformin), tiazolidindion kullananlar: Biguanidler (Metformin) gastrointestinal sistem yan etkileri nedeniyle öğünün zamanında alınmasını ve öğün içeriğinin tam olarak tüketilmesini etkileyebilir. Eğer yan etkiler birkaç hafta devam ediyorsa doktora danışılmalıdır. Yan etkilerinden biri B12 vitamini eksikliği olduğundan yetersizliği değerlendirilmelidir. Tiazolidindion grubu ilaçların yan etkileri arasında ödem, vücut ağırlık artışı, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) kolesterol düzeylerinde yükselme yer almaktadır. Vücut ağırlık yönetimi ve kardiyovasküler risk değerlendirmesi yapıldığında, beslenme tedavisinin sonuçları değerlendirildiğinde ilaca bağlı olası yan etkiler göz önüne alınmalıdır. Her iki ilaç grubu hipoglisemiye neden olmaz. Diyabetli birey biguanid grubu ilaç ile birlikte insülin sekretogogları veya insülin tedavisi alıyorsa hipoglisemi ve tedavisi konusunda bilgi verilmeli, öğünlerde alması gereken karbonhidrat miktarının önemi açıklanmalıdır.

❖ Alfa glukosidaz inhibitörü kullananlar: İlaç öğünle birlikte alınmalıdır. Tedaviye insülin sekretogogları veya insülin eklenirse hipoglisemi ve tedavisi konusunda bilgi verilmelidir. Karbonhidrat alımı gastrointestinal sistem yan etkilerine bağlı olarak tolere edilebilir.

❖ Glukagon benzeri peptid-1 reseptör agonistleri (GLP-1 agonistleri) kullananlar: Hipoglisemi riski düşük olmakla birlikte bulantı, kusma, diare gibi yan etkilerinin varlığı besin tüketimini olumsuz etkileyebilir.

❖ Karışım insülin tedavisi alan tip 2 diyabetliler: İnsülin injeksiyon zamanı ve öğün zamanı ve öğünde alınan karbonhidrat miktarı günden güne değişmemeli, aynı olmalıdır. Hipoglisemiyi önlemek için öğün atlanmamalıdır. Egzersiz nedeni ile gelişebilecek hipogliseminin tedavisi için diyabetli bireyin yanında karbonhidrat içeren besin (sofra şeker, lif içermeyen meyve suyu) bulundurması gerekir. İnsülinin anabolizan etkisi nedeniyle özellikle fazla kilosu ve şişmanlığı olan bireylerin karbonhidrat alımı yanı sıra yağ alımına dikkat etmesi önerilir.

❖ Çoklu doz insülin injeksiyonu yapan veya insülin pompası kullananlar: Öğünde tüketilen karbonhidrat miktarı ile öğün bazında alınan insülin dozunun eşleşmesine fırsat veren karbonhidrat sayımı adlı öğün planlama yöntemi öğretilmelidir. Kısa etkili insülin kullananlarda ara öğün alımı insülin etki profili nedeniyle gelişebilecek hipoglisemi riskinin önlenmesine yardımcı olur. Hızlı etkili insülin kullananlarda ara öğünlerde 15 g’dan fazla karbonhidrat alımı problem olabilir, ek insülin uygulaması gerektirebilir (10).

(10)Emel ÖZER, Beslenme ve Diyet Dergisi, "Diyabette Tıbbi Beslenme Tedavisinin Uygulanması ve Diyetisyenin Sorumlulukları", 2019, 47(ÖZEL SAYI):5-14